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※わかる範囲で記入、選択(○印)ください。

■■■買取(見積)申込書■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■

申込日　         200  年　　　月　　　日 
□□お客様情報□□=====================================================

お名前：
ふりがな：

年齢：　　　　　　　　　　才　（※未成年の方は保護者の承諾が必要です。）

職業：　　　　　　　　　　　　（※会社員、自営業、主婦など）

郵便番号(７桁)：

町名、番地：

電話番号：
ファクシミリ：

電子メール：

見積金額の連絡方法：　ファクシミリ　・　電話　・　電子メール
※お電話の場合ご都合の良い時間帯をご記入ください。

□□買取(見積)依頼品情報□□=============================================

メーカー名

商品名

型式、型番

使用期間　　　　　　　　　　年　　　　ヶ月位

購入価格　　　　　　　　　　　　　　　　円位

外観評価　　　美品　・　小さなキズ汚れ有　・　大きなキズ汚れ有

動作評価　　　問題無　・　一部動作不良有　・　動作不良

メーカー保証　　保証期間内保証書有　・　保証書無　・　保証期間外

付属品　　　　　全部揃い　・　一部無　・　全部無

取扱説明書　　　全部揃い　・　一部無　・　全部無

箱　　　　　　　あり　・　なし

増設改造　　　　あり　・　なし

買取希望金額　　　　　　　　　　　　　　円

その他コメント
（※メーカーによっては型番だけでは仕様がはっきりしない事があります。
　わかる範囲で仕様や実機の状態などをお書きください。）